التسجيل في برنامج تأهيل زارعي القوقعة بوادي الدواسر

تسعى جمعية الخير الصحية بمحافظة وادي الدواسر لحصر احتياجات زارعي القوقعة والمعينات السمعية من أبناء محافظة وادي الدواسر، وذلك لمعرفة أعدادهم ودراسة احتياجهم وسبل تقديم الدعم لهم. ملاحظة: عند وجود أكثر من زارع في الأسرة يتم تسجيل كل فرد في استمارة مستقلة.
الاسم الثلاثي
رقم الهوية
صلة القرابة
رقم التواصل
صفة الزراعة, زارع قوقعة من
العمر عند زراعة أول قوقعة
العمر الآن
اسم الشركة
كم عمر الجهاز ونوعه
ماهو اصدار جهاز الزارع
اسم المستشفى الذي يتابع فيه
اسم المستشفى الذي يتابع فيه
هل لازال الزارع يتلقى التأهيل
اسم المركز الذي يتم التأهيل فيه, مع بيان المدينة
التكلفة السنوية التقريبية التي يدفعها الزارع وأسرته للتأهيل وقطع الغيار
التكلفة السنوية التقريبية التي يدفعها الزارع وأسرته للتأهيل وقطع الغيار
هل يشكل المبلغ عبء على عائلة الزارع؟
هل حصل وتعطل الجهاز أو تم التوقف عن التأهيل بسبب عدم توفر التكلفة المادية؟
حسب علمكم, هل يوجد تأهيل مجاني لزارعي القوقعة؟ مع ذكر الاسم اذا كانت الإجابة بنعم؟
هل تعرف أي جمعية في المملكة تساعد زارعي القوقعة؟
ماهي المشاكل التي يواجهها اطفال زارعي القوقعة
تبرع سريع